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A closer look at the role of Community Based Health Insurance in Rwanda’s success

A woman talks to a doctor about her twin boys at a health centre in Rwanda. Credit: Stringer/OxfamRwanda’s mutuelle health insurance scheme has been consistently held up as an example of how community health insurance can be scaled up to achieve large scale improvements in access and health outcomes. However, the role of the mutuelle scheme in achieving recent health improvements in Rwanda has often been exaggerated without consideration of other important factors (including a five-fold increase in health spending).

This post takes an in-depth look at the mutuelle scheme, raising critical questions about its impact on access to health care and the extent to which mutuelles are really financially sustainable. It shows that while insurance premiums and co-payments are less prohibitive than traditional point-of-service charges, they continue to pose a financial barrier for many Rwandans. International commentators should be careful not to disproportionately underscore the mutuelle’s role in improving health outcomes and oversell community health insurance as a health financing panacea.

User fees for healthcare in poor countries have been an issue of intense controversy since their adoption in the 1980s. In recent years, fees have drawn criticism for the inequitable barrier they create for the poor and the lack of improvement in service delivery that they were expected to produce.

As an alternative, community health insurance programs that shift fees from the point-of-service to prepayments have received increasing attention in Sub-Saharan Africa. In addition to alleviating financial barriers at the time of illness, community insurance programs have also been touted as a ‘sustainable’ approach to health financing.

In practice, however, few countries employing community insurance schemes have achieved meaningful coverage with most having fewer than 10% of the population enrolled.[1]  Government-led programs in Ghana and Rwanda are frequently cited exceptions with Rwanda’s mutuelle reaching 91% coverage in 2010[2]  (although a recent report  has challenged the claimed impact of Ghana’s health insurance scheme). In light of Rwanda’s dramatic improvement in health indicators, the mutuelle is often offered as an impetus for introducing insurance to other countries in the region.

However, the mutuelle deserves closer scrutiny before being promoted as a model for health financing. While Rwanda’s insurance program has surely improved access compared to traditional point-of-service charges,[3]  it is not clear how much of Rwanda’s success can actually be attributed to the mutuelle. Insurance coverage improved from 7% in 2003 to 91% in 2010.[4]  Over the same period, utilization of health services jumped from 0.31 outpatient visits per capita to 0.95.[5] Health indicators made an unprecedented improvement during this time with under-five mortality dropping by half from 15.2% in 2005 to 7.6% in 2010.[6,7]  This is a staggering reduction in just five years and puts Rwanda almost on par with far wealthier countries like India and South Africa.[8]

The correlation between mutuelle coverage and improvements in utilization and indicators, however, is confounded by massive concurrent increases in health spending. In 2002, Rwanda spent just 10 USD per capita on health; by 2010, this increased almost five times to 48 USD per capita.[9,10] Much of this growing investment in health comes from donors who contributed 53% of Rwanda’s health budget in 2006, up from 33% in 2002.[11,12] And mutuelle has had very little to do with this expanding resource envelope; it accounted for only 5% of all health spending in 2006 (and now probably closer to 3%).[13,14] Moreover, at least 20% of mutuelle funds, in fact, come from donor and government subsidies.[15]   

In a recently published study based on a small pilot in 2007, several colleagues and I examined utilization patterns at a health facility in rural Rwanda.  Service delivery at the facility was aggressively upgraded with increased staffing, reinforced drug supplies, new equipment, and improved management. Despite these enhancements, utilization rates remained unchanged compared to neighboring sites that received no upgrades. After mutuelle enrollment was subsidized to achieve full coverage and associated point-of-service co-payments removed, utilization skyrocketed, literally tripling overnight and eventually leveling to a sustained rate of 1.2 to 1.6 visits per capita up from a baseline of 0.65. Statistical analysis showed that the removal of financial barriers was responsible for an increase of 0.6 visits per capita, or a doubling of utilization.

So what does this tell us?

First, premiums and co-payments, while less harmful than traditional point-of-service fees, remain a financial barrier without whose removal true universal access to healthcare cannot be achieved. Even with rising incomes, Rwanda’s mutuelle has not achieved universal coverage and, even at high coverage, access remains constricted by co-payments charged at the point-of-care.

Second, even with high enrollment, mutuelle generates minimal financing. In order to increase the funds collected, Rwanda is now introducing higher premiums. While robust economic growth in recent years may enable some to pay more, others may be priced out of the system. In addition, administering the insurance program requires considerable overhead costs and diverts donor and government funds that could perhaps be more efficiently injected directly into the health system. Further, the need for heavy subsidies to garner sufficient coverage begs the question of how much more ‘sustainable’ – one of the reasons made for the adoption of insurance in the first place – these programs actually are.

Third, Rwanda has made unparalleled progress in health by doing what its leadership has felt best for the country and its people. Despite the limitations of the mutuelle strategy, the country’s collective policies have helped it achieve historic gains. However, some international commentators disproportionately underscore the mutuelle’s role in these achievements and oversell community insurance as a financing panacea for others to adopt solely on its basis. It is important for all aspects of Rwanda’s success to be acknowledged and studied for broader adaptation and, in particular, its increasing and strategic investments in health, strong economic performance, uniquely effective public administration, and popular buy-in to government initiatives. Indeed, these other factors are part of the reason why the mutuelle as a program has been as successful as it has.

Rwanda’s leadership should be lauded for their impressive accomplishments. Policymakers in countries looking to follow in their footsteps need to take the Rwanda model as a whole and look at the mutuelle program more critically to understand its relative merits and many limitations rather than simply buying the hype.

Ranu S. Dhillon M.D. is a Health Advisor with The Earth Institute, Columbia University and a Clinical Fellow in the Division of Global Health Equity at Brigham and Women’s Hospital/Harvard Medical School

References
[1] Walsh  C and Jones N. 2009. Maternal and Child Health: The Social Protection Dividend. UNICEF.
[2] Ministry of Health (MOH), Republic of Rwanda. 2010. Annual Report July 2009 – June 2010. Kigali: MOH.
[3] Diop, F., Leighton, C., and Butera, D. 2007. Health financing task force discussion paper: policy crossroads for mutuelles and health financing in Rwanda. Washington, DC: Health Financing Task Force.
[4] MOH 2010 op.cit.
[5] MOH 2010 op.cit.
[6] National Institute of Statistics of Rwanda (NISR). 2006. Rwanda demographic and health survey 2005. Calverton, Maryland, USA: NISR and ORC Macro.
[7] National Institute of Statistics of Rwanda (NISR). 2011. Rwanda demographic and health survey 2010: Preliminary Report. Kigali, Rwanda: NISR and ICF Macro.
[8] World Bank, 2011. Data: Mortality rate, under-5 (per 1,000) [online]. Accessed 9 September 2011.
[9] Ministry of Health (MOH), Republic of Rwanda, 2008. National health accounts Rwanda 2006 with HIV/AIDS, malaria, and reproductive health subaccounts. Kigali: MOH.
[10] World Health Organization (WHO), 2011. National health accounts: country health information [online]. Accessed 9 September 2011.
[11] MOH 2008 op.cit.
[12] The most recent National Health Accounts is for 2006. A more recent figure is not available. However, using budget information in the MOH Annual Report and WHO estimates for recent health spending, this percentage is likely consistent with current trends.
[13] MOH 2008 op.cit.
[14] The 3% figure was calculated based on World Bank estimates for population in 2009,  mutuelle coverage of 91%, and WHO estimates for health spending in 2010.
[15] MOH 2008 op.cit.

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Examinons de plus près le rôle joué par l’Assurance maladie communautaire dans le succès du Rwanda

Le régime de mutuelle de santé du Rwanda a été maintes fois présentée comme un exemple de la manière dont une caisse d’assurance maladie communautaire peut augmenter d’échelle pour offrir des améliorations considérables en termes d’accès et de qualité des soins. Cependant, le rôle joué par la mutuelle dans les progrès récents obtenus au Rwanda en matière de santé a souvent été exagéré sans prise en compte d’autres facteurs importants (dont une augmentation d’un facteur cinq des dépenses de santé par l’Etat).

Cet article procède à un examen détaillé du régime de mutuelle, en posant des questions fondamentales au sujet de l’incidence de sa mise en place sur l’accès aux soins de santé et aussi sur la viabilité financière des mutuelles. Elle montre qu’en dépit du fait que les primes d’assurance et les tickets modérateurs soient moins onéreux que les paiements traditionnels au point d’accès aux services, ils continuent de constituer un obstacle financier pour beaucoup de rwandais. Les analystes internationaux devraient veiller à ne pas surévaluer le rôle de la mutuelle dans l’amélioration du niveau de santé et à ne pas vanter le modèle d’assurance maladie communautaire comme une panacée pour le financement de la santé.

Le paiement direct des soins par les usagers dans les pays pauvres a suscité une controverse intense dès leur adoption dans les années 1980. Ces dernières années, le mécanisme du paiement direct a été critiqué en raison de la barrière inéquitable qu’il représente pour les pauvres mais aussi pour une amélioration en termes de fourniture de services très en deçà de ce qu’il était censé produire.

En guise d’alternative, les programmes d’assurance maladie communautaire qui suppriment les frais au point d’accès au profit de paiements anticipés, ont suscité un intérêt croissant en Afrique sub-saharienne. En plus d’alléger les obstacles financiers en cas de maladie, ces  programmes ont été qualifiés d’approche « viable » du financement de la santé.

Cependant, en pratique, peu de pays ayant mis en place des programmes d’assurance communautaire ont atteint une couverture significative, avec pour la plupart d’entre eux moins de 10 % de la population inscrite. [1] Les programmes pilotés par les gouvernements du Ghana et du Rwanda sont des exceptions fréquemment citées, la mutuelle du Rwanda ayant atteint une couverture de 91 % en 2010 [2] (cependant, un rapport récent a contesté l’incidence supposée de la caisse d’assurance maladie du Ghana). Au vu de l’amélioration spectaculaire des indicateurs de santé du Rwanda, sa mutuelle est souvent présentée comme un exemple pour l’introduction du régime d’assurance dans d’autres pays de la région.

Cependant, l’assurance maladie communautaire mérite un examen plus approfondi avant d’être promu comme le modèle de financement des soins de santé. Bien que le programme d’assurance du Rwanda ait certainement amélioré l’accès aux soins par rapport aux traditionnels frais au point d’accès, [3] il n’est en rien certain que le succès de ce pays puisse être attribué à la mutuelle. Le taux de couverture est passé de 7 % en 2003 à 91 % en 2010. [4] Durant la même période, l’utilisation des services de santé est passée de 0,31 visites ambulatoires par habitant à 0,95. [5] Les indicateurs de santé ont parallèlement subi une amélioration sans précédent, avec la mortalité des moins de cinq ans passant de 15,2 % en 2005 à 7,6 % en 2010. [6,7] Il s’agit d’une réduction spectaculaire en seulement cinq ans qui place le Rwanda presque à égalité avec des pays bien plus riches tels que l’Inde et l’Afrique du Sud. [8]

La corrélation entre la couverture de la mutuelle et les améliorations en termes d’utilisation et d’indicateurs est moins systématique si on considère les augmentations simultanées massives des dépenses de santé. En 2002, le Rwanda dépensait seulement 10 Dollars $ par habitant pour la santé ; en 2010, ce budget a été multiplié par cinq pour atteindre 48 Dollars $ par habitant. [9,10] Une grande partie de cet investissement croissant dans le secteur de la santé provient de bailleurs extérieurs dont les contributions ont représenté 53 % du budget du Rwanda pour la santé en 2006, soit 33 % de plus qu’en 2002. [11,12] La mutuelle n’a eu qu’un rôle mineur dans l’augmentation de cette enveloppe de ressources ; elle n’a représenté que 5 % de toutes les dépenses de santé en 2006 (aujourd’hui, cette proportion est vraisemblablement plus proche de 3 %). [13,14] D’autre part, au moins 20 % des fonds de la mutuelle proviennent en fait de subventions des bailleurs extérieurs et du gouvernement. [15]  

Dans une étude récemment publiée basée sur un petit projet pilote en 2007, plusieurs collègues et moi-même avons examiné les modes d’utilisation dans un établissement de santé du Rwanda rural. La fourniture de service de l’établissement augmentait de façon considérable avec un personnel plus nombreux, un meilleur approvisionnement en médicaments, de nouveaux équipements et une gestion améliorée. Malgré ces avancées, les taux d’utilisation sont restés inchangés par rapport aux sites voisins qui n’avaient pas subi d’améliorations. Une fois que l’adhésion à la mutuelle a été subventionnée pour atteindre une couverture totale et que le paiement de tickets modérateurs au point d’accès ont été supprimés, l’utilisation a explosé, triplant instantanément et se stabilisant à un taux de 1,2 à 1,6 visites par habitant, contre 0,65 initialement. Des analyses statistiques ont montré que la suppression des barrières financières avait résulté en une augmentation de 0,6 visites par habitant, soit un doublement de l’utilisation.

Quelles sont les conclusions à en tirer ?

Tout d’abord, les primes d’assurance et les tickets modérateurs, bien que moins néfastes que le paiement direct au point d’accès, restent un obstacle financier et continueront à entraver l’accès universel aux soins de santé tant qu’ils ne seront pas supprimés. Même avec une population dont les revenus augmentent, la mutuelle du Rwanda n’a pas réussi à atteindre une couverture universelle. Cette couverture, bien qu’élevée, reste limitée par le paiement de tickets modérateurs au point d’accès.

Deuxièmement, même avec un fort taux d’adhésion, la mutuelle génère de faibles revenus. Le Rwanda introduit actuellement des primes plus élevées afin d’augmenter les fonds collectés. Si la croissance économique dynamique de ces dernières années peut permettre à certains de payer plus, d’autres seront écartés du système par des prix inabordables. D’autre part, la gestion du programme d’assurance entraîne des frais généraux considérables qui détournent des fonds des bailleurs et du gouvernement, alors que ceux-ci pourraient être utilisés plus efficacement en étant directement injectés dans le système de santé. De plus, le besoin de subventions importantes pour atteindre une couverture suffisante suscite des interrogations sur la caractère plus « viable » (l’une des raisons invoquées au départ pour l’adoption de l’assurance) de ces programmes.

En troisième lieu, le Rwanda a accompli des progrès sans précédent en matière de santé en agissant de la manière perçue par ses dirigeants comme étant la plus adaptée pour le pays et la population. Malgré les limites de la stratégie de la mutuelle, les politiques collectives du pays lui ont permis de réaliser des progrès historiques. Cependant, certains analystes internationaux ont surévalué le rôle de la mutuelle dans ces progrès et ont vanté l’assurance communautaire comme une panacée en matière financement devant être adoptée par d’autres pays sur cette seule base. Il est important que tous les aspects du succès du Rwanda soient reconnus et étudiés afin d’être plus largement reproduits, notamment les investissements stratégiques croissants de ce pays dans le domaine de la santé, ses fortes performances économiques, son administration publique remarquablement efficace, et la grande adhésion populaire aux initiatives gouvernementales. En effet, ces facteurs supplémentaires sont l’une des raisons pour lesquelles le programme de mutuelle a si bien fonctionné.
Les dirigeants du Rwanda devraient être félicités pour leurs résultats impressionnants. Les décideurs des pays cherchant à suivre l’exemple du Rwanda doivent prendre ce dernier comme modèle dans son ensemble et voir le programme de mutuelle sous un angle plus critique afin de comprendre ses mérites relatifs et ses nombreuses limites plutôt que de se contenter de suivre la tendance.

Ranu S. Dhillon, docteur en médecine, est conseiller pour la santé au Earth Institute de l’Université de Columbia et moniteur clinique à la Division of Global Health Equity, au Brigham and Women’s Hospital de la Harvard Medical School.

Références
[1] Walsh  C and Jones N. 2009. Maternal and Child Health: The Social Protection Dividend. UNICEF.
[2] Ministère de la santé (MDS), République du Rwanda. 2010. Rapport annuel, juillet 2009 – juin 2010. Kigali : MDS.
[3] Diop, F., Leighton, C., and Butera, D. 2007. Health financing task force discussion paper: policy crossroads for mutuelles and health financing in Rwanda. Washington, DC: Health Financing Task Force.
[4] MDS 2010 op.cit.
[5] MDS 2010 op.cit.
[6] National Institute of Statistics of Rwanda (NISR). 2006. Rwanda demographic and health survey 2005. Calverton, Maryland, USA: NISR and ORC Macro.
[7] National Institute of Statistics of Rwanda (NISR). 2011. Rwanda demographic and health survey 2010: Preliminary Report. Kigali, Rwanda: NISR and ICF Macro.
[8] Banque Mondiale, 2011. Donnée : Mortality rate, under-5 (per 1,000) [en ligne]. Consulté le 9 septembre 2011.
[9] Ministère de la santé (MDS), République du Rwanda, 2008. National health accounts Rwanda 2006 with HIV/AIDS, malaria, and reproductive health subaccounts. Kigali : MDS.
[10] Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 2011. National health accounts: country health information [en ligne]. Consulté le 9 septembre 2011.
[11] MDS 2008 op.cit.
[12] Le dernier rapport National Health Accounts date de 2006. Des données plus récentes ne sont pas disponibles. Cependant, à partir des informations budgétaires du rapport annuel du MDS et des estimations de l’OMS pour les dépenses de santé récentes, ce pourcentage et probablement en accord avec les tendances actuelles.
[13] MDS 2008 op.cit.
[14] La valeur de 3 % a été calculée sur la base des estimations de la Banque Mondiale pour la population de 2009, avec un taux de couverture de la mutuelle de 91 %, et des estimations de l’OMS pour les dépenses de santé en 2010.
[15] MDS 2008 op.cit.

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