Free and Public

A closer look at the role of Community Based Health Insurance in Rwanda’s success

A woman talks to a doctor about her twin boys at a health centre in Rwanda. Credit: Stringer/OxfamRwanda’s mutuelle health insurance scheme has been consistently held up as an example of how community health insurance can be scaled up to achieve large scale improvements in access and health outcomes. However, the role of the mutuelle scheme in achieving recent health improvements in Rwanda has often been exaggerated without consideration of other important factors (including a five-fold increase in health spending).

This post takes an in-depth look at the mutuelle scheme, raising critical questions about its impact on access to health care and the extent to which mutuelles are really financially sustainable. It shows that while insurance premiums and co-payments are less prohibitive than traditional point-of-service charges, they continue to pose a financial barrier for many Rwandans. International commentators should be careful not to disproportionately underscore the mutuelle’s role in improving health outcomes and oversell community health insurance as a health financing panacea.

User fees for healthcare in poor countries have been an issue of intense controversy since their adoption in the 1980s. In recent years, fees have drawn criticism for the inequitable barrier they create for the poor and the lack of improvement in service delivery that they were expected to produce.

As an alternative, community health insurance programs that shift fees from the point-of-service to prepayments have received increasing attention in Sub-Saharan Africa. In addition to alleviating financial barriers at the time of illness, community insurance programs have also been touted as a ‘sustainable’ approach to health financing.

In practice, however, few countries employing community insurance schemes have achieved meaningful coverage with most having fewer than 10% of the population enrolled.[1]  Government-led programs in Ghana and Rwanda are frequently cited exceptions with Rwanda’s mutuelle reaching 91% coverage in 2010[2]  (although a recent report  has challenged the claimed impact of Ghana’s health insurance scheme). In light of Rwanda’s dramatic improvement in health indicators, the mutuelle is often offered as an impetus for introducing insurance to other countries in the region.

However, the mutuelle deserves closer scrutiny before being promoted as a model for health financing. While Rwanda’s insurance program has surely improved access compared to traditional point-of-service charges,[3]  it is not clear how much of Rwanda’s success can actually be attributed to the mutuelle. Insurance coverage improved from 7% in 2003 to 91% in 2010.[4]  Over the same period, utilization of health services jumped from 0.31 outpatient visits per capita to 0.95.[5] Health indicators made an unprecedented improvement during this time with under-five mortality dropping by half from 15.2% in 2005 to 7.6% in 2010.[6,7]  This is a staggering reduction in just five years and puts Rwanda almost on par with far wealthier countries like India and South Africa.[8]

The correlation between mutuelle coverage and improvements in utilization and indicators, however, is confounded by massive concurrent increases in health spending. In 2002, Rwanda spent just 10 USD per capita on health; by 2010, this increased almost five times to 48 USD per capita.[9,10] Much of this growing investment in health comes from donors who contributed 53% of Rwanda’s health budget in 2006, up from 33% in 2002.[11,12] And mutuelle has had very little to do with this expanding resource envelope; it accounted for only 5% of all health spending in 2006 (and now probably closer to 3%).[13,14] Moreover, at least 20% of mutuelle funds, in fact, come from donor and government subsidies.[15]   

In a recently published study based on a small pilot in 2007, several colleagues and I examined utilization patterns at a health facility in rural Rwanda.  Service delivery at the facility was aggressively upgraded with increased staffing, reinforced drug supplies, new equipment, and improved management. Despite these enhancements, utilization rates remained unchanged compared to neighboring sites that received no upgrades. After mutuelle enrollment was subsidized to achieve full coverage and associated point-of-service co-payments removed, utilization skyrocketed, literally tripling overnight and eventually leveling to a sustained rate of 1.2 to 1.6 visits per capita up from a baseline of 0.65. Statistical analysis showed that the removal of financial barriers was responsible for an increase of 0.6 visits per capita, or a doubling of utilization.

So what does this tell us?

First, premiums and co-payments, while less harmful than traditional point-of-service fees, remain a financial barrier without whose removal true universal access to healthcare cannot be achieved. Even with rising incomes, Rwanda’s mutuelle has not achieved universal coverage and, even at high coverage, access remains constricted by co-payments charged at the point-of-care.

Second, even with high enrollment, mutuelle generates minimal financing. In order to increase the funds collected, Rwanda is now introducing higher premiums. While robust economic growth in recent years may enable some to pay more, others may be priced out of the system. In addition, administering the insurance program requires considerable overhead costs and diverts donor and government funds that could perhaps be more efficiently injected directly into the health system. Further, the need for heavy subsidies to garner sufficient coverage begs the question of how much more ‘sustainable’ – one of the reasons made for the adoption of insurance in the first place – these programs actually are.

Third, Rwanda has made unparalleled progress in health by doing what its leadership has felt best for the country and its people. Despite the limitations of the mutuelle strategy, the country’s collective policies have helped it achieve historic gains. However, some international commentators disproportionately underscore the mutuelle’s role in these achievements and oversell community insurance as a financing panacea for others to adopt solely on its basis. It is important for all aspects of Rwanda’s success to be acknowledged and studied for broader adaptation and, in particular, its increasing and strategic investments in health, strong economic performance, uniquely effective public administration, and popular buy-in to government initiatives. Indeed, these other factors are part of the reason why the mutuelle as a program has been as successful as it has.

Rwanda’s leadership should be lauded for their impressive accomplishments. Policymakers in countries looking to follow in their footsteps need to take the Rwanda model as a whole and look at the mutuelle program more critically to understand its relative merits and many limitations rather than simply buying the hype.

Ranu S. Dhillon M.D. is a Health Advisor with The Earth Institute, Columbia University and a Clinical Fellow in the Division of Global Health Equity at Brigham and Women’s Hospital/Harvard Medical School

[1] Walsh  C and Jones N. 2009. Maternal and Child Health: The Social Protection Dividend. UNICEF.
[2] Ministry of Health (MOH), Republic of Rwanda. 2010. Annual Report July 2009 – June 2010. Kigali: MOH.
[3] Diop, F., Leighton, C., and Butera, D. 2007. Health financing task force discussion paper: policy crossroads for mutuelles and health financing in Rwanda. Washington, DC: Health Financing Task Force.
[4] MOH 2010 op.cit.
[5] MOH 2010 op.cit.
[6] National Institute of Statistics of Rwanda (NISR). 2006. Rwanda demographic and health survey 2005. Calverton, Maryland, USA: NISR and ORC Macro.
[7] National Institute of Statistics of Rwanda (NISR). 2011. Rwanda demographic and health survey 2010: Preliminary Report. Kigali, Rwanda: NISR and ICF Macro.
[8] World Bank, 2011. Data: Mortality rate, under-5 (per 1,000) [online]. Accessed 9 September 2011.
[9] Ministry of Health (MOH), Republic of Rwanda, 2008. National health accounts Rwanda 2006 with HIV/AIDS, malaria, and reproductive health subaccounts. Kigali: MOH.
[10] World Health Organization (WHO), 2011. National health accounts: country health information [online]. Accessed 9 September 2011.
[11] MOH 2008 op.cit.
[12] The most recent National Health Accounts is for 2006. A more recent figure is not available. However, using budget information in the MOH Annual Report and WHO estimates for recent health spending, this percentage is likely consistent with current trends.
[13] MOH 2008 op.cit.
[14] The 3% figure was calculated based on World Bank estimates for population in 2009,  mutuelle coverage of 91%, and WHO estimates for health spending in 2010.
[15] MOH 2008 op.cit.


Examinons de plus près le rôle joué par l’Assurance maladie communautaire dans le succès du Rwanda

Le régime de mutuelle de santé du Rwanda a été maintes fois présentée comme un exemple de la manière dont une caisse d’assurance maladie communautaire peut augmenter d’échelle pour offrir des améliorations considérables en termes d’accès et de qualité des soins. Cependant, le rôle joué par la mutuelle dans les progrès récents obtenus au Rwanda en matière de santé a souvent été exagéré sans prise en compte d’autres facteurs importants (dont une augmentation d’un facteur cinq des dépenses de santé par l’Etat).

Cet article procède à un examen détaillé du régime de mutuelle, en posant des questions fondamentales au sujet de l’incidence de sa mise en place sur l’accès aux soins de santé et aussi sur la viabilité financière des mutuelles. Elle montre qu’en dépit du fait que les primes d’assurance et les tickets modérateurs soient moins onéreux que les paiements traditionnels au point d’accès aux services, ils continuent de constituer un obstacle financier pour beaucoup de rwandais. Les analystes internationaux devraient veiller à ne pas surévaluer le rôle de la mutuelle dans l’amélioration du niveau de santé et à ne pas vanter le modèle d’assurance maladie communautaire comme une panacée pour le financement de la santé.

Le paiement direct des soins par les usagers dans les pays pauvres a suscité une controverse intense dès leur adoption dans les années 1980. Ces dernières années, le mécanisme du paiement direct a été critiqué en raison de la barrière inéquitable qu’il représente pour les pauvres mais aussi pour une amélioration en termes de fourniture de services très en deçà de ce qu’il était censé produire.

En guise d’alternative, les programmes d’assurance maladie communautaire qui suppriment les frais au point d’accès au profit de paiements anticipés, ont suscité un intérêt croissant en Afrique sub-saharienne. En plus d’alléger les obstacles financiers en cas de maladie, ces  programmes ont été qualifiés d’approche « viable » du financement de la santé.

Cependant, en pratique, peu de pays ayant mis en place des programmes d’assurance communautaire ont atteint une couverture significative, avec pour la plupart d’entre eux moins de 10 % de la population inscrite. [1] Les programmes pilotés par les gouvernements du Ghana et du Rwanda sont des exceptions fréquemment citées, la mutuelle du Rwanda ayant atteint une couverture de 91 % en 2010 [2] (cependant, un rapport récent a contesté l’incidence supposée de la caisse d’assurance maladie du Ghana). Au vu de l’amélioration spectaculaire des indicateurs de santé du Rwanda, sa mutuelle est souvent présentée comme un exemple pour l’introduction du régime d’assurance dans d’autres pays de la région.

Cependant, l’assurance maladie communautaire mérite un examen plus approfondi avant d’être promu comme le modèle de financement des soins de santé. Bien que le programme d’assurance du Rwanda ait certainement amélioré l’accès aux soins par rapport aux traditionnels frais au point d’accès, [3] il n’est en rien certain que le succès de ce pays puisse être attribué à la mutuelle. Le taux de couverture est passé de 7 % en 2003 à 91 % en 2010. [4] Durant la même période, l’utilisation des services de santé est passée de 0,31 visites ambulatoires par habitant à 0,95. [5] Les indicateurs de santé ont parallèlement subi une amélioration sans précédent, avec la mortalité des moins de cinq ans passant de 15,2 % en 2005 à 7,6 % en 2010. [6,7] Il s’agit d’une réduction spectaculaire en seulement cinq ans qui place le Rwanda presque à égalité avec des pays bien plus riches tels que l’Inde et l’Afrique du Sud. [8]

La corrélation entre la couverture de la mutuelle et les améliorations en termes d’utilisation et d’indicateurs est moins systématique si on considère les augmentations simultanées massives des dépenses de santé. En 2002, le Rwanda dépensait seulement 10 Dollars $ par habitant pour la santé ; en 2010, ce budget a été multiplié par cinq pour atteindre 48 Dollars $ par habitant. [9,10] Une grande partie de cet investissement croissant dans le secteur de la santé provient de bailleurs extérieurs dont les contributions ont représenté 53 % du budget du Rwanda pour la santé en 2006, soit 33 % de plus qu’en 2002. [11,12] La mutuelle n’a eu qu’un rôle mineur dans l’augmentation de cette enveloppe de ressources ; elle n’a représenté que 5 % de toutes les dépenses de santé en 2006 (aujourd’hui, cette proportion est vraisemblablement plus proche de 3 %). [13,14] D’autre part, au moins 20 % des fonds de la mutuelle proviennent en fait de subventions des bailleurs extérieurs et du gouvernement. [15]  

Dans une étude récemment publiée basée sur un petit projet pilote en 2007, plusieurs collègues et moi-même avons examiné les modes d’utilisation dans un établissement de santé du Rwanda rural. La fourniture de service de l’établissement augmentait de façon considérable avec un personnel plus nombreux, un meilleur approvisionnement en médicaments, de nouveaux équipements et une gestion améliorée. Malgré ces avancées, les taux d’utilisation sont restés inchangés par rapport aux sites voisins qui n’avaient pas subi d’améliorations. Une fois que l’adhésion à la mutuelle a été subventionnée pour atteindre une couverture totale et que le paiement de tickets modérateurs au point d’accès ont été supprimés, l’utilisation a explosé, triplant instantanément et se stabilisant à un taux de 1,2 à 1,6 visites par habitant, contre 0,65 initialement. Des analyses statistiques ont montré que la suppression des barrières financières avait résulté en une augmentation de 0,6 visites par habitant, soit un doublement de l’utilisation.

Quelles sont les conclusions à en tirer ?

Tout d’abord, les primes d’assurance et les tickets modérateurs, bien que moins néfastes que le paiement direct au point d’accès, restent un obstacle financier et continueront à entraver l’accès universel aux soins de santé tant qu’ils ne seront pas supprimés. Même avec une population dont les revenus augmentent, la mutuelle du Rwanda n’a pas réussi à atteindre une couverture universelle. Cette couverture, bien qu’élevée, reste limitée par le paiement de tickets modérateurs au point d’accès.

Deuxièmement, même avec un fort taux d’adhésion, la mutuelle génère de faibles revenus. Le Rwanda introduit actuellement des primes plus élevées afin d’augmenter les fonds collectés. Si la croissance économique dynamique de ces dernières années peut permettre à certains de payer plus, d’autres seront écartés du système par des prix inabordables. D’autre part, la gestion du programme d’assurance entraîne des frais généraux considérables qui détournent des fonds des bailleurs et du gouvernement, alors que ceux-ci pourraient être utilisés plus efficacement en étant directement injectés dans le système de santé. De plus, le besoin de subventions importantes pour atteindre une couverture suffisante suscite des interrogations sur la caractère plus « viable » (l’une des raisons invoquées au départ pour l’adoption de l’assurance) de ces programmes.

En troisième lieu, le Rwanda a accompli des progrès sans précédent en matière de santé en agissant de la manière perçue par ses dirigeants comme étant la plus adaptée pour le pays et la population. Malgré les limites de la stratégie de la mutuelle, les politiques collectives du pays lui ont permis de réaliser des progrès historiques. Cependant, certains analystes internationaux ont surévalué le rôle de la mutuelle dans ces progrès et ont vanté l’assurance communautaire comme une panacée en matière financement devant être adoptée par d’autres pays sur cette seule base. Il est important que tous les aspects du succès du Rwanda soient reconnus et étudiés afin d’être plus largement reproduits, notamment les investissements stratégiques croissants de ce pays dans le domaine de la santé, ses fortes performances économiques, son administration publique remarquablement efficace, et la grande adhésion populaire aux initiatives gouvernementales. En effet, ces facteurs supplémentaires sont l’une des raisons pour lesquelles le programme de mutuelle a si bien fonctionné.
Les dirigeants du Rwanda devraient être félicités pour leurs résultats impressionnants. Les décideurs des pays cherchant à suivre l’exemple du Rwanda doivent prendre ce dernier comme modèle dans son ensemble et voir le programme de mutuelle sous un angle plus critique afin de comprendre ses mérites relatifs et ses nombreuses limites plutôt que de se contenter de suivre la tendance.

Ranu S. Dhillon, docteur en médecine, est conseiller pour la santé au Earth Institute de l’Université de Columbia et moniteur clinique à la Division of Global Health Equity, au Brigham and Women’s Hospital de la Harvard Medical School.

[1] Walsh  C and Jones N. 2009. Maternal and Child Health: The Social Protection Dividend. UNICEF.
[2] Ministère de la santé (MDS), République du Rwanda. 2010. Rapport annuel, juillet 2009 – juin 2010. Kigali : MDS.
[3] Diop, F., Leighton, C., and Butera, D. 2007. Health financing task force discussion paper: policy crossroads for mutuelles and health financing in Rwanda. Washington, DC: Health Financing Task Force.
[4] MDS 2010 op.cit.
[5] MDS 2010 op.cit.
[6] National Institute of Statistics of Rwanda (NISR). 2006. Rwanda demographic and health survey 2005. Calverton, Maryland, USA: NISR and ORC Macro.
[7] National Institute of Statistics of Rwanda (NISR). 2011. Rwanda demographic and health survey 2010: Preliminary Report. Kigali, Rwanda: NISR and ICF Macro.
[8] Banque Mondiale, 2011. Donnée : Mortality rate, under-5 (per 1,000) [en ligne]. Consulté le 9 septembre 2011.
[9] Ministère de la santé (MDS), République du Rwanda, 2008. National health accounts Rwanda 2006 with HIV/AIDS, malaria, and reproductive health subaccounts. Kigali : MDS.
[10] Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 2011. National health accounts: country health information [en ligne]. Consulté le 9 septembre 2011.
[11] MDS 2008 op.cit.
[12] Le dernier rapport National Health Accounts date de 2006. Des données plus récentes ne sont pas disponibles. Cependant, à partir des informations budgétaires du rapport annuel du MDS et des estimations de l’OMS pour les dépenses de santé récentes, ce pourcentage et probablement en accord avec les tendances actuelles.
[13] MDS 2008 op.cit.
[14] La valeur de 3 % a été calculée sur la base des estimations de la Banque Mondiale pour la population de 2009, avec un taux de couverture de la mutuelle de 91 %, et des estimations de l’OMS pour les dépenses de santé en 2010.
[15] MDS 2008 op.cit.


World Bank champions free health care!

There have been some surprised emails going around amongst some of my colleagues in the NGO and academic community about a recent news item posted on the World Bank website. The title is ‘Lao PDR: How Free Births are Saving Women’s Lives’.

The surprise comes not from the Lao PDR government’s decision to pilot free care – more and more countries are trying this. It rather comes from the World Bank’s apparent public celebration of this approach. While it is not a first – we have seen the World Bank highlight the effectiveness of free care in countries like Sri Lanka and Malaysia before now – it is very rare. It is also very welcome and will hopefully send a message to other governments that they have the opportunity to consider submitting requests for similar support from the Bank, as well as other donor agencies, as part of their efforts to scale up access to health care.

In an effort to accelerate poor progress on saving women’s lives the Lao PDR government is piloting free facility-based maternal deliveries in two districts – Nong and Thapanthong – as part of the Health Sector Improvement Project. The World Bank says it is supporting the project – a $15 million grant was issued in 2005 and this was extended with an additional $12.4 million in May of this year. 

Further details on the pilot are not easy to find. The World Bank reports that ‘the impact of the pilot is currently being studied but preliminary results suggest a significant increase in childbirths in health facilities since services being provided are for free. As such, the mothers who delivered at health facilities were at much lower risk of fatal complications.’

Any further information would be very welcome and let’s hope this is a sign of things to come from the Bank.


Making free health care work for all Zambians: will this election deliver?

Vote Health for All logoWhile in the midst of parliamentary and presidential elections here in Zambia, I want to use this post to bring broader international attention to our joint NGO ‘Vote Health For All’ campaign and some of the issues we raise in our new policy brief – Making free health care work for all Zambians: Will this election deliver?

A recent evaluation suggests that five years of free health care has done little to improve access to services for rural Zambians.[1] While use of facilities increased by an impressive 55% when fees were first removed, this increase has not been sustained over time. Some commentators will undoubtedly use the evaluation to claim that Zambia’s ‘free health care experiment’ has been a resounding failure and should be abandoned. But with one of the highest maternal mortality rates in the world, rising inequality and urban poverty, and continuing barriers to access such as long distances to health facilities, abandoning free care in Zambia is just not an option. A closer look at the evaluation also raises some serious questions as to whether free care itself is the problem or rather how it was implemented.

Firstly, it’s difficult to conclude that free care had no impact on numbers seeking care when in many facilities, although fees were reduced (by an average of 51% in hospitals and 31% in health centres)[2] they were not actually removed. Even after the policy was introduced up to a third of people in rural areas continued to pay out of pocket when they received treatment.[3] In a country where half the population cannot meet basic needs even modest fees represent a major barrier for the very poor. To suggest that fee removal has not worked when in practice people are still paying for treatment would therefore be misleading.

Secondly, few of the now well understood necessary steps for successful fee removal have been taken.[i] When the Zambian President announced the policy change in January 2006, he committed to abolish user fees in all government and mission-run facilities in rural districts from April 2006. This allowed just three months for planning and communication. When the policy came into effect, lack of resources including drugs, staff and additional funding seriously compromised the ability of facilities to meet the needs of patients. Additional health workers were not deployed to rural areas and steps were not taken to mitigate the impact on staff.[ii] Measures were not taken to reduce the risk of drug stock-outs and in the first year 60% of essential drugs were unavailable.[4] To make matters worse, many health facilities experienced a loss of income. While the loss of user fee revenue was due to be compensated – through a UK DFID replacement grant – in practice problems with disbursement meant that many districts had still not received the grant several months after the policy change. But user fee removal wasn’t the only reason for a drop in resources – between 2004 and 2006 there was a large reduction in district non-wage and district drug expenditure (down by 13% and 34% respectively). Overall, quality of health care suffered and patients faced longer waiting times, fewer drugs, and overworked staff.

Should the free health care policy be abandoned? I would argue that while the obstacles to successful implementation are formidable they can and must be overcome. The issues identified in the evaluation should be urgently addressed by the Government of Zambia with aligned support from development partners.  Free health care must be made to work – continuing user fees puts lifesaving treatment out of reach for the poorest and most vulnerable people. If the right steps are taken free health care for all is both possible and affordable in Zambia. With the 2011 general election literally round the corner, the time is ripe for political leaders to step up to the challenge and make free health care work for all Zambians.


Felix Mwanza is the National Coordinator of Treatment, Advocacy and Literacy Campaign (TALC), a membership organisation which lobbies for equitable and sustainable access to affordable, quality HIV treatment, support and care in Zambia.

‘Vote Health for All’  is a coalition campaign whose members include: Civil Society Health Forum, Fair Play for Africa, Women in Law Southern Africa, 2410, Media Life, and Oxfam.

[i] For example, in the original terms of reference for the User Fee Removal Committee, budget proposals were to be prepared to meet the costs of an anticipated increase in demand for free services, including the procurement of additional drugs and recruitment and deployment of more health workers to rural areas. However, these proposals were never finalised. For a fuller discussion of the necessary steps for successful fee removal see Save the Children UK (2008) ‘Freeing Up Health Care: A guide to removing user fees’
[ii] Staff bonuses (typically 10% of fees raised) were scrapped and health workers faced an increased workload as demand rose. This led to high levels of dissatisfaction among health workers.

[1] Carasso, B et al. (2010) ‘Evaluating the impact of abolishing user fees in Zambia – summary of findings’  LSHTM, UZAM, UCT, MoH Zambia
[2] Lagarde, M (2010) ‘ Analysis of the impact of user fee removal on health seeking behaviours using a difference-in-differences approach’ LSHTM, UZAM, UCT, MoH Zambia
[3] Ibid.
[4] Zambia Ministry of Health (2007) Health Sector Joint Annual Review Report 2006. Lusaka, GRZ 


Faire de la gratuité des soins de santé une réalité pour tous les Zambiens: cette élection tiendra-t-elle ses promesses ?

vote health for all logoAlors que nous sommes en pleine période d’élections législatives et présidentielles ici en Zambie, je voudrais profiter de ce billet pour attirer l’attention de la communauté internationale sur la campagne que nous menons conjointement avec d’autres ONG « Vote health for all » (Votez en faveur de la santé pour tous), et sur quelques-unes des questions que nous soulevons dans notre document d’information politique – Faire de la gratuité des soins de santé une réalité pour tous les Zambiens: cette élection tiendra-t-elle ses promesses?

Une évaluation récente semble indiquer que cinq années de gratuité des soins de santé n’ont pas vraiment permis d’améliorer l’accès aux services pour les Zambiens qui vivent en milieu rural. [1] Bien que le taux de recours aux établissements sanitaires ait augmenté de façon impressionnante (+55%) suite à la suppression du paiement direct des soins par les patients, cette augmentation ne s’est pas maintenue sur la durée. Certains observateurs profiteront sans nul doute de cette évaluation pour déclarer que « l’expérience de gratuité des soins de santé » de la Zambie s’est soldée par un échec retentissant et devrait être abandonnée. Mais avec l’un des taux de mortalité maternelle les plus élevés au monde, une pauvreté en milieu urbain, des inégalités en hausse, et la persistance d’obstacles à l’accès aux soins, tels que les longues distances à parcourir pour accéder aux structures de santé, l’abandon de la gratuité des soins en Zambie n’est simplement pas une option envisageable. Un examen plus approfondi de cette évaluation soulève également quelques questions importantes sur le fait de savoir si c’est la gratuité des soins en elle-même qui pose problème, ou plutôt la manière dont elle a été mise en œuvre.

Tout d’abord, il serait malaisé de conclure que la gratuité des soins n’a eu aucun impact sur le nombre d’habitants faisant appel aux services de santé alors que dans de nombreuses structures, même si les frais restants à la charge des patients ont diminué (de 51 % en moyenne dans les hôpitaux et de 31 % dans les centres de soins) [2], ils n’ont en réalité pas été supprimés. Même après l’introduction de cette politique, jusqu’à un tiers des habitants des zones rurales ont continué de payer de leur poche les soins qu’ils ont reçus. [3] Dans un pays où la moitié de la population ne parvient pas à subvenir à ses besoins fondamentaux, le paiement de frais même modiques représente un obstacle majeur pour les plus démunis. Il serait donc trompeur de suggérer que la suppression du paiement direct n’a pas fonctionné alors qu’en pratique les patients continuent de payer pour recevoir des soins.

Ensuite, seules quelques-unes des mesures désormais admises comme nécessaires pour supprimer avec succès paiement le direct des soins par les patients ont été adoptées. [i] Lorsque le Président zambien a annoncé le changement de politique en janvier 2006, il s’est engagé à ce que le paiement direct des soins par les patients soit aboli dès avril 2006 dans toutes les structures sanitaires gouvernementales et celles gérées par des missionnaires dans les districts ruraux. Cela n’a laissé que trois mois pour organiser la planification et la communication. À l’entrée en vigueur de la politique, le manque de ressources, notamment de médicaments, de personnel et de fonds supplémentaires, a gravement compromis la capacité des structures sanitaires à répondre aux besoins des patients. Il n’y a pas eu de déploiement de personnel de santé supplémentaire dans les zones rurales et aucune mesure n’a été adoptée pour réduire l’impact de cette politique sur le personnel de santé. [ii] Aucune mesure n’a été prise pour réduire le risque de rupture totale des stocks de médicaments et pendant la première année, 60 % des médicaments essentiels n’étaient pas disponibles. [4] Comme si ce n’était pas assez, de nombreux établissements sanitaires ont enregistré une perte de revenus. Alors que la perte des revenus perçus à travers le paiement direct des soins par les patients devait être compensée – grâce à une subvention octroyée par le DFID (Ministère britannique du développement international) – en pratique des problèmes de versement ont eu pour conséquence que de nombreux districts n’avaient pas encore reçue cette subvention plusieurs mois après le changement de politique. Mais la suppression du paiement direct des soins n’est l’unique cause de cette baisse des ressources – entre 2004 et 2006 on a assisté à une baisse importante des dépenses en médicaments et des dépenses non salariales des districts (respectivement de 34% et de 13%). Dans l’ensemble, la qualité des soins de santé s’en est ressentie et les patients ont dû faire face à des délais d’attente plus longs, à une réduction des stocks de médicaments et à un personnel surmené.

Doit-on abandonner la politique de gratuité des soins? J’aurais tendance à dire que même si les obstacles à une mise en œuvre réussie sont énormes, ils peuvent et doivent être surmontés. Il est urgent pour le gouvernement zambien de résoudre les problèmes identifiés dans cette évaluation, avec le soutien approprié des partenaires du développement. Il est indispensable de faire en sorte que la gratuité des soins devienne une réalité – continuer à faire payer les usagers équivaut à empêcher les personnes les plus démunies et les plus vulnérables d’accéder aux traitements qui pourraient leur sauver la vie. Si des mesures adéquates sont mises en œuvre, la gratuité des soins pour tous sera à la fois possible et accessible en Zambie. Avec les élections législatives en vue, le moment est venu pour les dirigeants politiques de relever le défi et de faire de la gratuité des soins pour tous les Zambiens une réalité.

Felix Mwanza est le coordinateur national de Treatment, Advocacy and Literacy Campaign (TALC), une organisation membre qui milite pour l’accès équitable et durable à un  traitement de qualité abordable contre le VIH en Zambie.

« Vote Health for All » (Votez en faveur de la santé pour tous) est une campagne menée conjointement par plusieurs organisations membres, dont : Civil Society Health Forum, Fair Play for Africa, Women in Law Southern Africa, 2410, Media Life, et Oxfam.


[i] Par exemple, dans les Termes de Référence originaux, pour le Comité en charge de la suppression du paiement direct des soins par les usagers, les propositions budgétaires devaient être préparées de façon à couvrir les coûts d’une augmentation prévue de la demande de soins gratuits, notamment pour l’approvisionnement de médicaments supplémentaires et le recrutement et déploiement de personnel de santé additionnel dans les zones rurales. Mais ces propositions n’ont jamais été finalisées. Pour une analyse plus exhaustive des mesures nécessaires à une suppression réussie de ces frais, voir le document de Save the Children UK (2008) ‘Freeing Up Health Care: A guide to removing user fees’ et la version française : « Rendre les soins de santé gratuits : un guide pour supprimer les frais d’utilisation des services de santé ».
[ii] Les primes du personnel (en général 10 % des frais collectés) ont été éliminées et l’augmentation de la demande aidant, le personnel de santé s’est retrouvé avec une charge de travail accrue, ce qui a entraîné un niveau élevé de mécontentement.


[1] Carasso, B et col. (2010) « Evaluating the impact of abolishing user fees in Zambia – summary of findings »  (Evaluer l’impact d’une abolition des frais de santé à la charge des patients en Zambie – Résumé des conclusions) LSHTM, UZAM, UCT, Ministère de la Santé de Zambie
[2] Lagarde, M (2010) « Analysis of the impact of user fee removal on health seeking behaviours using a difference-in-differences approach » (Analyse de l’impact de la suppression des frais de santé à la charge des patients sur la demande de soins, grâce à une approche de l’écart des différences) LSHTM, UZAM, UCT, Ministère de la Santé de Zambie
[3] Ibidem.
[4] Ministère de la Santé de Zambie (2007) Rapport d’évaluation annuel conjoint sur le secteur de la santé 2006. Lusaka, GRZ


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