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Free healthcare initiative in Niger makes health gains but many challenges remain

A Mother and son at a health clinic in Guidan Roumdj, Niger.  Source: Oxfam photosIn March this year, the Nigerien government organised a conference to discuss the impact and challenges of its free healthcare initiative for women and children. The conference brought to the fore the remarkable health gains that the initiative has achieved since it was introduced in 2005, but also highlighted the acute funding challenges that are threatening the sustainability of the scheme. 

Niger has one of the worst maternal and child mortality rates in the world. According to the World Health Organisation (WHO), one in every 23 Nigerien women will die during pregnancy or child birth (compared to 1 in 42 for the Africa Region), only a fifth of births are attended by skilled health workers, and only 46% of pregnant women will benefit from antenatal care. What is more, one in every seven children risks dying before their 5th birthday.

In light of such startling statistics, it is laudable that the government of Niger introduced a free healthcare policy to alleviate the financial burden of accessing health care for women and children. Under this initiative, women are entitled to free contraceptive services, antenatal care, deliveries including caesarean sections, and free treatment for breast and uterus cancers. Children under-5 are entitled to receive a wide range of health services free of charge, including consultations, surgery, medicines, and laboratory tests. 

The March 2012 conference coincided with the release of findings of an evaluation (1) of the free healthcare programme,  which showed impressive health achievements. In just 5 years, uptake of antenatal services has more than doubled from just under 38% in 2004 to 90% in 2009. Use of modern contraceptive methods also increased from 5% in 2006 to 16% in 2010, while the number of C-sections also increased from 0.8% to 2.8% during the same period. The evaluation revealed that as financial barriers were lifted, uptake of health services by women and children rose and there was a drastic reduction in self medication and use of traditional medicine.

In spite of the progress made so far, the free healthcare initiative is threatened by acute funding shortfalls creating fears that it may be scaled back. Between 2007 and 2011, the average annual budget allocated to the initiative was 4 billion CFA francs (US$7.8 million) (see Figure 1), which is only about half of what was needed to fully implement the programme. Although government allocations for the initiative improved  slightly in 2011, the funding shortfalls of the previous years have created huge unpaid healthcare bills (amounting to around US$41.4 million as of March 2012), which has affected the ability of health service providers to deliver services to beneficiaries.  Many  healthcare providers  that operate under the programme  experience  frequent stock-outs of medicine and medical consumables which compromise  effective utilisaiton of care  by beneficiaries.   

Figure 1:  Ministry of Health  (Niger) budget allocations for the free healthcare initiative and  funds required for full implemention of the programme (2)

 

A chart showing Ministry of Health (Niger) allocations for the free health care initiative and funds required to fully implement the programme.   

The funding challenges are partly due to the failure of policy makers to properly assess the financial requirements of the initiative and to put measures in place to fund it. Also, donor support has been disappointingly low, including from agencies that encouraged the government to adopt the free health care policy in the first place. So far, only the French Development Agency has proposed to reimburse a fifth of the cost of the initiative as well as UNICEF who occasionally provide some financial support. Improved donor support, both technical and financial, will be crucial to enable the government to scale up the initiative and assure its sustainability.  

A further challenge has been the lack of accountability and transparency in the management of funds, with cases of inaccurate invoicing and double payments widely reported.  Health workers have also complained of increased workload without adequate compensation. And although the majority of health providers support the free health care initiative, they are worried it is not properly implemented leaving them to pick up the pieces. 

The evaluation also notes that while the initiative has brought benefits to women and children, healthcare user fees for the rest of the population are still very high. The WHO estimates that out-of-pocket payments account for 41% of total health expenditure in Niger – more than twice the recommended rate of 15 – 20%. Given that around 70% of Nigeriens live on less than US$1 a day it is clear that low levels of financial protection will be affecting millions of people, driving the poorest households into deeper levels of poverty and denying them access to essential health care.
 
The recommendations that came out of the conference were clear and it is important for government to take these seriously. In particular the government should look to increase its allocations for the health sector, especially to the free health care initiative, and for the Ministry of Health to settle the arrears that are owed to health service providers. In order to increase revenue, government should consider using innovative financial measures such as raising VAT on luxury products, and taxing the telecommunication, alcohol and tobacco sectors. In the immediate term donor agencies should step up their support to the government of Niger so that funding shortfalls do not undermine the significant progress made so far.

References

(1) The evaluation is not available online yet.  The information presented here is based on the author’s notes from a presentation given by the General Secretary of Ministry of Health (Niger) during a national conference on the Niger free healthcare.
(2) This chart is based on the author’s notes from a presentation given by the Ministry of Health (Niger) during a national  conference on   the Niger free healthcare initiative. 

Hassane Boukar is a Project Officer for Budget Transparency at Alternative Espaces Citoyens in Niger

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L’initiative de la gratuité des soins au Niger est bénéfique au niveau santé mais il reste de nombreux défis à relever

Une mère et son fils dans une clinique de santé à Guidan Roumdj, au Niger. Source: Oxfam des photosAu mois de mars 2012, le gouvernement nigérien a organisé une conférence pour débattre des résultats de son initiative relative à la gratuité des soins pour les femmes et les enfants ainsi que des défis qui y sont liés. La conférence a mis en évidence les bénéfices remarquables en matière de santé depuis la mise en place en 2005 de l’initiative mais a également souligné les difficultés majeures dans le domaine du financement qui menacent la viabilité de cette politique.

Le Niger a l’un des taux de mortalité infantile et maternelle les plus élevés au monde. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), une femme nigérienne sur 23 meurt pendant la grossesse ou l’accouchement (par rapport à 1 sur 42 en Afrique), un agent de santé qualifié n’est présent qu’à un accouchement sur 5 et seulement 46% des femmes enceintes bénéficient de soins prénatals. De surcroît, un enfant sur 7 meurt avant d’atteindre l’âge de 5 ans.

Au vu de ces statistiques alarmantes, on ne peut que louer le gouvernement du Niger d’avoir introduit une politique de gratuité des soins pour alléger le fardeau financier que représente l’accès aux services de santé pour les femmes et les enfants. Dans le cadre de cette initiative, les femmes ont droit aux services de contraception, aux soins prénatals, aux accouchements, césariennes y compris, ainsi qu’aux traitements du cancer du sein et de l’utérus gratuitement. Les enfants en-dessous de 5 ans ont droit à une grande variété de soins gratuits parmi lesquels les consultations, les opérations chirurgicales, les médicaments et les examens de laboratoire.

La conférence de mars 2012 a coïncidé avec la publication des résultats d’un audit (1) mandaté par le gouvernement portant sur « le dispositif et le fonctionnement de la gratuité des soins » entre 2006 à 2010. Ce dernier montre que l’initiative avait apporté des améliorations spectaculaires au niveau de la santé. En 5 ans à peine, l’usage des services prénatals a plus que doublé et est passé de moins de 38% en 2004 à 90% en 2009. L’utilisation de méthodes contraceptives modernes a augmenté aussi de 5% en 2006 à 16% en 2010, tandis que le nombre de césariennes a augmenté de 0,8% à 2,8% pendant la même période. Le rapport a révélé que le recours aux services de santé par les femmes et les enfants avait augmenté, depuis que les obstacles financiers avaient été levés, et qu’il y avait une réduction considérable de l’auto-médication et du recours à la médecine traditionnelle.

Malgré les progrès réalisés jusqu’à présent, l’initiative relative à la gratuité des soins est menacée par un niveau de financement très insuffisant, ce qui fait craindre un ralentissement des progrès. Entre 2007 et 2011, le budget annuel moyen alloué à l’initiative était de à 4 milliards de francs CFA (7,8 millions USD) (voir la figure 1), ce qui représente la moitié seulement du montant nécessaire à la réalisation entière du programme. En conséquence, d’importantes factures restent impayées (celles-ci se montent à 41.4 millions USD environ depuis mars 2012) ce qui affecte la capacité des prestataires de services de santé à offrir leurs services aux bénéficiaires.
   
Ministère de la Santé (Niger) les allocations pour l’initiative sur les soins de santé gratuits et des fonds requis ( 2)Un tableau indiquant les allocations budgétaires du Ministère de la Santé et des fonds demandés pour l'initiative sur les soins de santé gratuits au Niger
 
Les difficultés de financement sont en partie dues à l’échec des dirigeants politiques à évaluer correctement  les exigences financières de l’initiative et à mettre en place des mesures pour la financer. De surcroit, le soutien apporté par les donateurs a été désespérément faible, et parmi eux figurent les organismes qui ont encouragé le gouvernement à adopter la politique de gratuité des soins au début. Jusqu’ici, il n’y a eu que l’Agence Française de Développement (AFD) qui a proposé de rembourser un cinquième du coût de l’initiative et l’UNICEF qui offre occasionnellement un support financier. Un meilleur soutien, aussi bien technique que financier, de la part des donateurs sera crucial pour permettre au gouvernement d’intensifier son initiative et d’en assurer la durabilité.

Une difficulté supplémentaire se trouve dans le manque de responsabilité et de transparence dans la gestion des fonds, les cas de facturation inexacte et de doubles paiements étant fréquents. Les agents de santé se sont également plaints d’une charge de travail accrue et de l’accumulation de factures impayées. Et bien que la majorité des prestataires de santé soutienne l’initiative de la gratuité des soins, ils s’inquiètent du fait que celle-ci n’est pas mise en œuvre correctement et qu’ils doivent en payer les pots cassés.

L’étude note aussi que l’initiative a été bénéfique aux femmes et aux enfants mais que les frais de santé pour le reste de la population restent toujours très hauts. L’OMS estime que les paiements directs représentent 41% des dépenses totales de santé au Niger – plus que le double du taux recommandé de 15 à 20%. Compte tenu du fait que 70% environ des Nigériens vivent avec moins d’1 USD par jour, il est clair que des niveaux de protection financière insuffisants affecteront des millions de gens, enfonçant encore plus les ménages dans la pauvreté et leur barrant l’accès aux services de santé de base.

Les recommandations formulées suite à la conférence étaient claires et il est important que le gouvernement les prenne au sérieux. En particulier, le gouvernement devrait veiller à augmenter ses allocations vers le secteur de la santé, surtout vers le programme de gratuité des soins, et à ce que le Ministère de la Santé règle les arriérés de paiement qui sont dus aux prestataires de services de santé. Pour augmenter ses recettes, le gouvernement devrait considérer l’utilisation de mesures financières innovatrices comme augmenter les taux de TVA sur les produits de luxe, et taxer les télécommunications, l’alcool et les secteurs du tabac. Dans l’immédiat, les donateurs devraient augmenter le soutien apporté au gouvernement du Niger pour que les manques de fonds n’entravent pas les progrès significatifs réalisés jusqu’à présent.

Références
(1)      Le document d’évaluation n’a pas encore été rendu public. L’information présentée provident des notes de l’auteur prises lors de l’allocution du Secrétaire général du ministère de la santé publique du Niger sur l’initiative sur la gratuité des soins durant la Conférence nationale sur la gratuité en mars 2012.

(2)       Les données de ce graphique proviennent des chiffres fournis par le ministre de la santé du Niger à l’occasion de la Conférence nationale sur la gratuité en mars 2012 
 

Hassane Boukar est Chargé de projet pour la transparence budgétaire pour Alternative Espaces Citoyens au Niger

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