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Examinons de plus près le rôle joué par l’Assurance maladie communautaire dans le succès du Rwanda

Le régime de mutuelle de santé du Rwanda a été maintes fois présentée comme un exemple de la manière dont une caisse d’assurance maladie communautaire peut augmenter d’échelle pour offrir des améliorations considérables en termes d’accès et de qualité des soins. Cependant, le rôle joué par la mutuelle dans les progrès récents obtenus au Rwanda en matière de santé a souvent été exagéré sans prise en compte d’autres facteurs importants (dont une augmentation d’un facteur cinq des dépenses de santé par l’Etat).

Cet article procède à un examen détaillé du régime de mutuelle, en posant des questions fondamentales au sujet de l’incidence de sa mise en place sur l’accès aux soins de santé et aussi sur la viabilité financière des mutuelles. Elle montre qu’en dépit du fait que les primes d’assurance et les tickets modérateurs soient moins onéreux que les paiements traditionnels au point d’accès aux services, ils continuent de constituer un obstacle financier pour beaucoup de rwandais. Les analystes internationaux devraient veiller à ne pas surévaluer le rôle de la mutuelle dans l’amélioration du niveau de santé et à ne pas vanter le modèle d’assurance maladie communautaire comme une panacée pour le financement de la santé.

Le paiement direct des soins par les usagers dans les pays pauvres a suscité une controverse intense dès leur adoption dans les années 1980. Ces dernières années, le mécanisme du paiement direct a été critiqué en raison de la barrière inéquitable qu’il représente pour les pauvres mais aussi pour une amélioration en termes de fourniture de services très en deçà de ce qu’il était censé produire.

En guise d’alternative, les programmes d’assurance maladie communautaire qui suppriment les frais au point d’accès au profit de paiements anticipés, ont suscité un intérêt croissant en Afrique sub-saharienne. En plus d’alléger les obstacles financiers en cas de maladie, ces  programmes ont été qualifiés d’approche « viable » du financement de la santé.

Cependant, en pratique, peu de pays ayant mis en place des programmes d’assurance communautaire ont atteint une couverture significative, avec pour la plupart d’entre eux moins de 10 % de la population inscrite. [1] Les programmes pilotés par les gouvernements du Ghana et du Rwanda sont des exceptions fréquemment citées, la mutuelle du Rwanda ayant atteint une couverture de 91 % en 2010 [2] (cependant, un rapport récent a contesté l’incidence supposée de la caisse d’assurance maladie du Ghana). Au vu de l’amélioration spectaculaire des indicateurs de santé du Rwanda, sa mutuelle est souvent présentée comme un exemple pour l’introduction du régime d’assurance dans d’autres pays de la région.

Cependant, l’assurance maladie communautaire mérite un examen plus approfondi avant d’être promu comme le modèle de financement des soins de santé. Bien que le programme d’assurance du Rwanda ait certainement amélioré l’accès aux soins par rapport aux traditionnels frais au point d’accès, [3] il n’est en rien certain que le succès de ce pays puisse être attribué à la mutuelle. Le taux de couverture est passé de 7 % en 2003 à 91 % en 2010. [4] Durant la même période, l’utilisation des services de santé est passée de 0,31 visites ambulatoires par habitant à 0,95. [5] Les indicateurs de santé ont parallèlement subi une amélioration sans précédent, avec la mortalité des moins de cinq ans passant de 15,2 % en 2005 à 7,6 % en 2010. [6,7] Il s’agit d’une réduction spectaculaire en seulement cinq ans qui place le Rwanda presque à égalité avec des pays bien plus riches tels que l’Inde et l’Afrique du Sud. [8]

La corrélation entre la couverture de la mutuelle et les améliorations en termes d’utilisation et d’indicateurs est moins systématique si on considère les augmentations simultanées massives des dépenses de santé. En 2002, le Rwanda dépensait seulement 10 Dollars $ par habitant pour la santé ; en 2010, ce budget a été multiplié par cinq pour atteindre 48 Dollars $ par habitant. [9,10] Une grande partie de cet investissement croissant dans le secteur de la santé provient de bailleurs extérieurs dont les contributions ont représenté 53 % du budget du Rwanda pour la santé en 2006, soit 33 % de plus qu’en 2002. [11,12] La mutuelle n’a eu qu’un rôle mineur dans l’augmentation de cette enveloppe de ressources ; elle n’a représenté que 5 % de toutes les dépenses de santé en 2006 (aujourd’hui, cette proportion est vraisemblablement plus proche de 3 %). [13,14] D’autre part, au moins 20 % des fonds de la mutuelle proviennent en fait de subventions des bailleurs extérieurs et du gouvernement. [15]  

Dans une étude récemment publiée basée sur un petit projet pilote en 2007, plusieurs collègues et moi-même avons examiné les modes d’utilisation dans un établissement de santé du Rwanda rural. La fourniture de service de l’établissement augmentait de façon considérable avec un personnel plus nombreux, un meilleur approvisionnement en médicaments, de nouveaux équipements et une gestion améliorée. Malgré ces avancées, les taux d’utilisation sont restés inchangés par rapport aux sites voisins qui n’avaient pas subi d’améliorations. Une fois que l’adhésion à la mutuelle a été subventionnée pour atteindre une couverture totale et que le paiement de tickets modérateurs au point d’accès ont été supprimés, l’utilisation a explosé, triplant instantanément et se stabilisant à un taux de 1,2 à 1,6 visites par habitant, contre 0,65 initialement. Des analyses statistiques ont montré que la suppression des barrières financières avait résulté en une augmentation de 0,6 visites par habitant, soit un doublement de l’utilisation.

Quelles sont les conclusions à en tirer ?

Tout d’abord, les primes d’assurance et les tickets modérateurs, bien que moins néfastes que le paiement direct au point d’accès, restent un obstacle financier et continueront à entraver l’accès universel aux soins de santé tant qu’ils ne seront pas supprimés. Même avec une population dont les revenus augmentent, la mutuelle du Rwanda n’a pas réussi à atteindre une couverture universelle. Cette couverture, bien qu’élevée, reste limitée par le paiement de tickets modérateurs au point d’accès.

Deuxièmement, même avec un fort taux d’adhésion, la mutuelle génère de faibles revenus. Le Rwanda introduit actuellement des primes plus élevées afin d’augmenter les fonds collectés. Si la croissance économique dynamique de ces dernières années peut permettre à certains de payer plus, d’autres seront écartés du système par des prix inabordables. D’autre part, la gestion du programme d’assurance entraîne des frais généraux considérables qui détournent des fonds des bailleurs et du gouvernement, alors que ceux-ci pourraient être utilisés plus efficacement en étant directement injectés dans le système de santé. De plus, le besoin de subventions importantes pour atteindre une couverture suffisante suscite des interrogations sur la caractère plus « viable » (l’une des raisons invoquées au départ pour l’adoption de l’assurance) de ces programmes.

En troisième lieu, le Rwanda a accompli des progrès sans précédent en matière de santé en agissant de la manière perçue par ses dirigeants comme étant la plus adaptée pour le pays et la population. Malgré les limites de la stratégie de la mutuelle, les politiques collectives du pays lui ont permis de réaliser des progrès historiques. Cependant, certains analystes internationaux ont surévalué le rôle de la mutuelle dans ces progrès et ont vanté l’assurance communautaire comme une panacée en matière financement devant être adoptée par d’autres pays sur cette seule base. Il est important que tous les aspects du succès du Rwanda soient reconnus et étudiés afin d’être plus largement reproduits, notamment les investissements stratégiques croissants de ce pays dans le domaine de la santé, ses fortes performances économiques, son administration publique remarquablement efficace, et la grande adhésion populaire aux initiatives gouvernementales. En effet, ces facteurs supplémentaires sont l’une des raisons pour lesquelles le programme de mutuelle a si bien fonctionné.
Les dirigeants du Rwanda devraient être félicités pour leurs résultats impressionnants. Les décideurs des pays cherchant à suivre l’exemple du Rwanda doivent prendre ce dernier comme modèle dans son ensemble et voir le programme de mutuelle sous un angle plus critique afin de comprendre ses mérites relatifs et ses nombreuses limites plutôt que de se contenter de suivre la tendance.

Ranu S. Dhillon, docteur en médecine, est conseiller pour la santé au Earth Institute de l’Université de Columbia et moniteur clinique à la Division of Global Health Equity, au Brigham and Women’s Hospital de la Harvard Medical School.

Références
[1] Walsh  C and Jones N. 2009. Maternal and Child Health: The Social Protection Dividend. UNICEF.
[2] Ministère de la santé (MDS), République du Rwanda. 2010. Rapport annuel, juillet 2009 – juin 2010. Kigali : MDS.
[3] Diop, F., Leighton, C., and Butera, D. 2007. Health financing task force discussion paper: policy crossroads for mutuelles and health financing in Rwanda. Washington, DC: Health Financing Task Force.
[4] MDS 2010 op.cit.
[5] MDS 2010 op.cit.
[6] National Institute of Statistics of Rwanda (NISR). 2006. Rwanda demographic and health survey 2005. Calverton, Maryland, USA: NISR and ORC Macro.
[7] National Institute of Statistics of Rwanda (NISR). 2011. Rwanda demographic and health survey 2010: Preliminary Report. Kigali, Rwanda: NISR and ICF Macro.
[8] Banque Mondiale, 2011. Donnée : Mortality rate, under-5 (per 1,000) [en ligne]. Consulté le 9 septembre 2011.
[9] Ministère de la santé (MDS), République du Rwanda, 2008. National health accounts Rwanda 2006 with HIV/AIDS, malaria, and reproductive health subaccounts. Kigali : MDS.
[10] Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 2011. National health accounts: country health information [en ligne]. Consulté le 9 septembre 2011.
[11] MDS 2008 op.cit.
[12] Le dernier rapport National Health Accounts date de 2006. Des données plus récentes ne sont pas disponibles. Cependant, à partir des informations budgétaires du rapport annuel du MDS et des estimations de l’OMS pour les dépenses de santé récentes, ce pourcentage et probablement en accord avec les tendances actuelles.
[13] MDS 2008 op.cit.
[14] La valeur de 3 % a été calculée sur la base des estimations de la Banque Mondiale pour la population de 2009, avec un taux de couverture de la mutuelle de 91 %, et des estimations de l’OMS pour les dépenses de santé en 2010.
[15] MDS 2008 op.cit.

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